HISTORIQUE MEDICAL ET DENTAIRE
Chère Patiente, Cher Patient,
Afin de vous soigner avec la plus grande sécurité et de vous assurer les meilleurs traitements dentaires, un historique détaillé de votre état de santé général et dentaire est de la plus grande importance.
C’est pourquoi, nous vous remercions de répondre avec soin aux questions suivantes.
Quelques minutes seulement devraient vous suffire et cela nous apportera une aide précieuse.
Chacune des réponses peut avoir un rapport direct ou indirect avec vos traitements dentaires.
En effet, les études les plus avancées ont montré que les dents peuvent avoir une implication sur des pathologies se développant à distance dans tout le corps.
Bien entendu, les informations que vous nous donnerez resteront strictement con dentielles et ne pourront être divulguées auprès de qui que ce soit, sans une autorisation écrite de votre part.
| Nom: | Prénom: | ||
| Date de naissance: | Profession: |
HISTORIQUE MEDICAL
Nom de votre Médecin traitant
A quand remonte votre dernier examen médical
| Avez-vous connu des changements dans votre état de santé depuis un an |
Merci de cocher chacune des maladies ou chacun des problèmes suivants que vous avez pu avoir par le passé ou que vous avez actuellement : (Les réponses seront complétées lors de I’entretien avec Ie Dentiste).
| Avez-vous déjà eu un saignement anormal au cours d’une intervention ou d’un accident ? |
| Avez-vous subi un traitement par radiations ? |
| Prenez-vous des médicaments en ce moment ? |
Si oui, lesquels
| Êtes-vous allergique à certains produits ou médicaments ? |
Si oui, lesquels
| Etes-vous fumeur ? |
Si oui, nombre de cigarettes /jour
| Madame, Mademoiselle, êtes-vous enceinte ? |
Si oui, de combien de mois
| Prenez-vous un traitement contre l’ostéoporose ou une autre maladie osseuse |
Si vous pensez avoir toute autre maladie ou tout autre problème non indiqué dans la liste ci-dessus qui pourrait nous aider à vous soigner dans les meilleures conditions, merci de le préciser ici
HISTORIQUE DENTAIRE
Quel est le motif de votre consultation
A quand remonte votre dernier examen dentaire
A quand remonte votre dernier détartrage
Lors de vos précédentes visites chez le dentiste avez-vous rencontré des difficultés particulières ?
Si oui, lesquelles ?
Etes-vous anxieux à l’idée de réaliser des soins dentaires ?
GENCIVES
| Avez-vous remarqué que vos dents se sont écartées depuis quelque temps ? |
| Vos gencives saignent-elles après le brossage, voire spontanément ? |
| Avez-vous déjà été traité(e) pour des problèmes de gencives ? |
Si oui, par
DENTS
| Avez-vous des dents extraites ? |
Si oui, pour quelles raisons :
| Les dents extraites ont-elles été remplacées ? |
Si oui, par
Si non, pour quelle raison
Comment vous sentez-vous avec vos prothèses actuelles
Avez-vous des dents sensibles
MÂCHOIRES
| Serrez-vous ou grincez-vous des dents ? |
| Avez-vous remarqué des craquements, des claquements ou une douleur à l’ouverture de la mâchoire ? |
| Avez-vous des difficultés à avaler, à mâcher ou ne mâchez-vous fréquemment que d’un seul côté ? |
HYGIÈNE DENTAIRE
Utilisez-vous une brosse à dent ?
Quand vous brossez-vous les dents ?
A quel rythme changez-vous de brosse à dents ?
| Utilisez-vous le fil de soie dentaire ou les brossettes inter-dentaires ? |
| Avez-vous l’impression d’avoir une mauvaise haleine ou un mauvais goût dans la bouche ? |
DENTISTERIE ESTHÉTIQUE
| Dans un large sourire, vos dents sont-elles toutes de la même couleur ? |
| Aimeriez-vous avoir des dents plus blanches ? |
| Etes-vous satisfait(e) de l’apparence de vos dents et de vos gencives ? |
| Mettez-vous la main devant la bouche lorsque vous riez ou souriez ? |
Si vous aviez la possibilité de changer votre sourire, qu’aimeriez-vous changer ?
Quelle est votre préoccupation principale concernant vos dents ?
Autres remarques utiles
Merci de votre collaboration,
J'atteste I'exactitude de ce document et n'avoir rien omis. Je signalerai, immédiatement, toute modification concernant mon état de santé et mes prescriptions médicales.
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